外科医师基本操作素养误区
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P o01.平时不注意手术基本功的养成^ A oYl0
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手术的种类繁多，大小、范围和复杂程度也各不相同，但都是在手术基本知识的指导下，由许多基本操作技术所组成的。是否能熟练地掌握这些基本知识和基本操作技术，直接关系到手术的成败。手术基本功是指外科医生在实施手术时，应用手术基本器械，进行最基本的操作技能。平时要加强基本功的训练。不但要熟练的使用手术器械，同时还要具有徒手操作及触摸探明病灶的本领，如剖腹产时的挽出胎儿，切除脾脏时的搬脾等。刀、剪、钳、镊、针、线是不可缺少的手术基本器械，利用这些器械进行切开、止血、缝合、分离、暴露、结扎，即外科手术六大基本技术，这些基本技术必须掌握。初学者当好手术助手，传递器械、剪线、拭血、拉钩、保护创口、术后护理动物等是必要的，这些也属于基本功范畴。平时还要加强手术素质的训练。素质是指人的神经系统和感觉器官的特点，但可通过后天的训练来养成和提高。体弱、眼力差、手颤是当不好外科医生的，身体锻炼是手术操作基本功训练的前提，平时多锻炼手、腕、臂，以增加其力量和灵活性。分离和暴露技术是通过手术实践来逐步解决的，但切开、止血、缝合、结扎四大技术可通过平时的台下练习来熟练掌握。身体素质、技术训练和手术经验是创造手术技巧的三大要素。同时还要有良好的心理素质，因某些手术有一定的危险性，思想压力大，精神紧张，容易出现颤抖动作，而影响手术的正常操作。中国宠物医师网:Y6S$PA0k)Z
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z5W s6Vse8_S;n02.手术程序混乱中国宠物医师网 Ov"U ?yA5i?U
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手术是一项组织性很强的集体工作，施行手术时，需将工作人员组织起来，分工负责。参加手术的有关人员，事先要了解各自的职责、手术的进程、目的和要求，以及可能发生的危险和意外。手术过程中，即要坚守各自的岗位，又要协调工作，听从术者的指挥，这样才能有条不紊的完成手术。术者为手术的主负责人，亲自进行主要的手术操作。第一助手位于术者的对面，协助术者进行手术。术前负责消毒和隔离，术者因故离去时可代替术者施术。第二助手负责器械准备和递送，管理敷料、纱布、手术巾等，养成随时整理器械台的良好习惯。麻醉师负责术中对动物的观察，并将有关情况报告给术者，以供参考。另有人员负责保定。首先选择手术径路，即显露与手术有关的器官或病灶，为进行主手术打开道路。选择手术径路的原则是：损伤小，但要足够大，距离病变组织或器官最近，以便于操作及术野的显露。主手术是为了消除疾病而在有关的组织或器官上进行的手术操作，是手术成败的关键，尽可能做得彻底一些，否则会给术后治疗带来麻烦。手术的最后步骤是闭合创口，依不同手术的要求，可进行全部闭合、暂时闭合，或不闭合。中国宠物医师网 N e8F
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)_vYf]-K!~_03.忽视术前的准备工作及术后处理&t)m(LN:] g O0
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^'_$~/x"Q P kF0手术的实施是手术治疗中的重要环节，但不是唯一的环节。手术的成败和效果的优劣，与术前准备和术后护理密切相关。术前应明确其手术的适应症，术后能否满足动物主人的要求。动物全身体况能否经受得起手术，术前应做哪些必要的处理才能保证手术的顺利完成。术中可能出现的情况及怎样处理。对动物按诊断要求进行全身检查及必要的化验，以判定其体况，并进行必要的处理。局部检查的重点是病变的部位和性质，以及与周围组织的关系等。结合检查结果，手术人员集体进行讨论，分析动物的体况、局部的解剖学特点、所处的病理阶段、手术的性质，以及术中可能发生的意外情况及预防处理措施。结合具体情况制定出手术方案，包括人员分工、保定方法、麻醉方法；提出手术所需的器械、药品、缝合材料、敷料的种类和数量；以及急救药品的种类和数量。手术的径路、切口的大小和方向、组织切开分离、止血、缝合的方法等。手术后的饲养、护理和继续治疗的方法等。术后处理包括术后的护理和治疗，目的是预防术后并发症的发生，使动物早日康复。如动物未完全苏醒前应有专人看管，防止摔伤。注意保温，防止感冒。术后加强观察，注意有无术后出血及其他并发症，发现问题及时处置。进行必要的强心补液和抗感染治疗等。%ZH6Gr#a%Z F0
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4.手术基本器械使用不当中国宠物医师网B5u9d"JhZrs
[2{(o7X%]c0手术时，执刀方法必须正确，运刀的方法和力量要适当。执刀的方法常用的有四种，即餐刀式、执笔式、弹琴式和全握式。无论何种执刀方法，握刀柄的位置高低要适当，过低妨碍视线，过高控制不稳。用力时尽量用其刃凸出的部分，避免使用刀尖，以免刀尖插入深层组织，引起不必要的损伤。运刀时刀刃应与组织面垂直，由浅而深地逐层切开，并控制好力量和深度。用后随即将刀递给器械助手，不允许任意放在手术区，以免造成误伤。使用手术剪时，一般是拇指与无名指分别插入两个环内，食指压在轴部。剪刀必须锐利，以避免挤压损伤组织，用剪刀前端逐步剪开。止血钳的使用方法似手术剪，使用时不宜用于夹持皮肤、脏器及脆弱的组织。暂时阻断较大血管的血流或做血管吻合术时不可用一般止血钳，应用无损伤止血钳。手术镊子分有齿和无齿两大类，有齿者多用于皮肤、皮下织、筋膜、肌腱等的夹持；无齿者多用于粘膜、血管、神经等脆弱的组织。使用时用拇指对食、中指执拿，用力适中，以免挤压过重损伤组织。不要用全握式持手术镊。持针器分全握式和文式两大类。文式持针器外形似止血钳，但嘴短粗，钳柄长，钳嘴齿纹浅且成交错状，或中央有一沟槽，适于夹针。分大、中、小三号，小号持小针作浅表精细缝合；中号最常用；大号也叫长柄持针器，用于深部组织的缝合。其持拿方法有两种，一种方法似持手术剪即指套法，另一种是掌握法即一把抓。全握式持针器开、锁方便，兽医常用。持针时均应将缝针的后1/3处夹在钳嘴的前1/3处。尤其是三角针，不能夹在三角处，否则针易变钝。缝针的种类很多，大小粗细也不同。从外形上分直针和弯针两大类。直针较长，可用手直接操作，动作较快，适合于肠壁、筋膜等的缝合。弯针又分全弯和半弯两种，半弯针用于缝合皮肤，全弯针用于缝合腹膜、肌肉等。按针尖端的形状分为圆针和三角针两种，三角针锐利，用于缝合皮肤、腱、骨膜、软骨，以及瘢痕的组织等。但易于切破附近的血管，针通过组织后留下较大的孔道，古不能用于缝合肌肉、腹膜、脏器等。用三角针缝合拔针时也不应夹在三角处，以免变钝。缝合血管时应用“无损伤性缝针”。中国宠物医师网(v PW{T Af8L
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5.分离组织违反原则I&mZ9g)@$xi r0
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组织分离是显露组织和切除病变的重要操作步骤。分离组织时应遵循以下原则：切口的大小、长度要适当，能充分显露病变，最好能直接达到主手术区；损伤组织要小，尤其是要避免大血管、神经和腺体输出管的损伤；确保创液及分泌物的引流通畅；切口边缘要整齐，方便缝合，利于愈合；二次手术应避免在疤痕组织上切开；操作简单，切开和缝合所需时间尽量要短；愈合后不影响局部的机能。用刀或剪等进行的分离为锐性分离，主要用于皮肤、筋膜、腹膜、肌肉等。切开皮肤时力求一次完成切口，避免中途停顿起刀再切，造成切口不整。皮下有重要组织或器官时应采取皱襞切开法。切开深部筋膜时，先用镊子将筋膜提起切一小口，插入有钩探针，然后沿探针剪开或用刀外向式挑开筋膜至所需长度，以免损伤深层血管及神经。分离肌肉时，应按解剖层次尽量沿肌纤维方向钝性分离和切开。不可横断肌肉过多，而影响缝合及愈合。切开腹膜及胸膜时不可采用紧张切开法，可先用有齿镊子夹起腹膜作一小切口，然后插入有钩探针、打开的止血钳或手指，引导手术刀外向式切开腹膜，或用钝头剪剪开腹膜，但不可用尖头剪，以免损伤内脏。用刀柄、止血钳、手等进行的分离称为钝性分离，常用于肌肉等疏松结缔组织的分离。优点是迅速省时，不易误伤血管和神经，但动作不能过于粗暴。分离骨组织时，必先分离骨膜，尽量保存健康的骨膜，以利于骨组织的愈合。A \ VV5C;\
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ob8ceTiu0f06.忽视对术中出血的预防
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(B]Yok n-fh m0在手术操作过程中，出血是不可避免的，但出血过多可导致出血性休克，甚至造成动物死亡。不但术中要注意止血，术前应采取预防措施。为减少术中出血，可采取全身性和局部性的预防措施。输血是一种优良的全身性预防出血措施。输入相合血，补充了各种凝血因子，增加了施术动物的血液凝固能力，同时输入的血液还可以刺激血管运动中枢，反射性的引起血管痉挛性收缩。一般术前30－60分钟输入，量视动物体重而定。还可静脉输入10%氯化钙溶液，以增加血液中钙离子，提高其凝固性；输入10%白明胶溶液，增加血液的粘稠度及钙离子。局麻药液中加入肾上腺素可预防局部出血，一般100ml局麻药液中加入0.1%盐酸肾上腺素液0.5－1ml即可。四肢及尾部手术时，术前装置止血带是简单而有效的局部预防出血的方法。装止血带时应有足够的压力，松紧要适当。过紧可损软组织，引起严重的疼痛，甚至造成组织的压迫性坏死；过松则动脉血仍能通过，而静脉血回流受阻，反使出血加重。装置部位应尽可能靠近伤口或术部，装置时间一般不要超过2小时，不可时间过长，每隔1小时应松开止血带一次，以暂时恢复远端血流，重新手术时再装置止血带，以免局部血液循环障碍过久而引起坏死。中国宠物医师网 m$uA?/q'V
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7.止血方法应用不当6Okn*qiL-m(]RthK0
A.q(K~*@.aP[0当毛细血管出血时，多呈滴状向外渗出，一般可自行止血，或稍加压迫即可止血。静脉出血呈暗红色持续状流出，小静脉可自行止血，大静脉不易自行止血。动脉出血呈鲜红色，线状或喷泉样射出，出血量多，不易自然止血，应及时采取止血措施。实质性出血多为混合性出血，如实质器官及骨松质的损伤，不易自行止血。止血应迅速而可靠，常用的方法有五种，临床上应视情况正确合理地应用。术中应随时进行彻底地止血，才能进行下一步手术，以防止失血过多；才能保证手术区的清楚显露，避免误伤，使手术能够顺利地进行。彻底止血还可消除导致感染的因素，加速伤口愈合。对于较广泛的毛细血管渗血，常用纱布施行暂短的压迫止血法，此法只能是用纱布块按压，不可用纱布块来回地擦。否则，易将已形成的血凝块擦掉，反而引起出血，又容易损伤组织。钳夹止血时，先用纱布压迫出血部，拿开纱布后看清出血点或出血血管断端，迅速用止血钳尖端垂直对准出血点钳夹，并可捻转数周，使血管闭塞而止血。钳夹时应看准后再夹，不可钳夹组织过多。结扎止血最为常用，确实可靠。一切动脉出血或较大的静脉出血均可采用结扎止血法。结扎时也应尽量少结扎些其周围组织，以免造成过多的组织损伤。大的重要血管可采取贯穿缝合结扎法，以免结扎线滑脱。当血管断端缩进组织时，可在血管周围缝合结扎。深部组织损伤，在无法显露出血点时可用纱布块填塞加压止血，1－2天后取出纱布，不可留置时间过长，以免发生压迫性坏死。有时也可采取烧烙止血法。中国宠物医师网;Y L,s#a m2X|
8OP.l&m)@08.打结与剪线不当(bYk7t-t$g9`x
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+j1~"D7x7Xx @YgV.{0正确的打结是结扎止血和组织缝合的重要环节，熟练而正确的打结还可缩短手术时间，平时在台下应多加练习。方结为最基本的线结，最为常用。若打结时两套线环方向相反则为假结，易滑脱，不可采用。若两手用力不均匀，只拉紧一线端，则易造成滑结，也易滑脱，应注意避免。对于重要组织和大血管的结扎如精索的结扎，可在方结的基础上再加一结，使方结更加牢靠。结扎张力较大的组织时，如疝气环的闭锁，可采用外科结。线头较短、深部狭小术野的结扎，以及某些精细手术如眼科手术等，常采用器械打结法。徒手打结操作简便、灵活、节省时间。双手打结可靠，但较费线；单手打结快，但操作不当易形成滑结。无论采用何种打结法，拉紧缝线时一定要两手用力均等，平着压向被结扎的组织，不可向上提起，以免结扣松弛或滑脱。组织张力大时，打完第一个结扣后马上用止血钳尖端将其夹住，在收紧第二结扣同时抽出止血钳。抽出过早，第一结扣松开；抽出过晚，则将止血钳的钳嘴夹在两结之间，抽出时易拉断缝线，故助手与术者间应密切配合。剪线时，稍张开剪刀尖端，沿着拉紧的缝线滑至结扣处，再将剪刀向上翻转，然后剪断。翻转角度越大，所留线头越长。线头留的长短取决于线的种类、粗细和结的多少。丝线留2－3mm，肠线留4－5mm。细线留短，粗线要留长；结多留短，结少留长。大血管的结扎留长些。8@0C%_'tW0
.Xd$W lS-j8P*o(]R09.组织缝合违反规则中国宠物医师网*[&Ck H/\1F
O.Oz]m-\0缝合是将切开的组织进行人工对合的方法，其目的是使切口密接，从而减少感染，加速愈合。能否及时愈合，不但取决于缝合的材料和方法，同时也取决于操作是否正确。缝合前应彻底止血，并除去血凝块等。凡是无菌手术创或污染轻的新鲜创，均需在无菌条件下作密闭缝合。化脓创或有深创囊的创伤，不可实施密闭缝合，一般可采用开放疗法，必要时可作部分缝合。切口两侧缝针刺入和穿出的部位、深度应尽量相等对称，以使创口平整接着，避免歪斜及形成皱襞和裂隙。缝合时一般是同层组织相缝合，不可把不同的组织缝合在一起，以免妨碍愈合及功能恢复。缝线打结时松紧要适当，应以能使切口边缘紧密相接为准，不要过紧或过松。结扣应打在切口的一侧，不可正好压在切口上。在张力较大的部位，可增加减张缝合。中国宠物医师网6{`-c6d d;k"`o
"Z'Lk$@[6y4u"}010.缝合方法应用不当JVya;Mxz@0
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k6u0缝合的种类、方法较多，材料也不尽相同，各适用于一定的场合。依缝合后切口边缘的形态，分为对合缝合、内翻缝合和外翻缝合三类，每类又分间断缝合和连续缝合两种。有的缝合有一定的减张作用，有时尚需重叠缝合、袋口缝合等。皮肤常采用结节缝合和减张缝合，有时也可采取连续锁边缝合。缝合时切口必须对好，以稍稍外翻为宜，不可形成内翻。缝线要在同一深度将两侧皮下组织拉拢，避免皮下组织留有空隙，而滞留血液或渗出液，成造术部肿胀及感染。皮肤及肌肉等多采取等分缝合法，避免从切口一端缝起，当缝到另一端时切口两侧所剩长度不同而造成皱襞。对于皮肤切口，现人医临床上试用胶膜将其对合，而不缝合，省力而迅速，兼有美观作用。在兽医临床上也可试用。肌肉常采取结节缝合法分别缝合各层肌肉。凡钝性分离的肌肉，可用中、小号丝线做结节缝合；横断的肌肉张力较大，应在良好的麻醉状态下，用较粗的缝线缝合，最好连同筋膜一起缝合。有时也可先做数针减张缝合，然后再做结节缝合。缝合外层时要稍带一点内层组织，以免分层留有空隙。肌腱缝合时，要使两断端尽量接近，并且不与周围组织粘连，需采取特殊缝合法。对于神经的缝合，越早恢复功能的可能性越大。缝合时必须将神经两断端准确对合。利用屈曲或伸展肢体使其接近，切除病变组织，将神经束排列整齐，用锐利手术刀将断端削平，两端各做一定位牵引线，在不损伤神经组织的前提下，用细丝将神经束膜和神经外膜作结节缝合。必须缝合紧密，不能让神经纤维索从缝合的间隙穿出。但也不能过密，否则引起狭窄，妨碍神经的再生。血管缝合的关键是将血管边缘外翻，使血管内膜与内膜相贴，保持内壁的光滑，以免形成血栓。胃肠、食管、子宫等的缝合一定要确保切口密闭。一般先全层缝合，后内翻包埋缝合。有狭窄可能时要用可吸收缝线，或采取间断缝合法，不可使用非吸收缝线进行连续缝合。膀胱缝合时，粘膜层可不做缝合，只缝合粘膜以外各层，要缝合粘膜层必须要用可吸收缝线，以免术后形成结石。袋口缝合部可形成内翻，也可形成外翻。内翻时用于胃肠壁小的穿孔、盲肠的摘除术、肠管吻合术中（断侧、侧侧吻合）的断端闭锁。外翻用于子宫脱、阴道脱、直肠脱的整复后固定，但要掌握好松紧。重叠缝合主要用于疝轮的修补术。中国宠物医师网X9P
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11.拆线时机和引流方法不当中国宠物医师网,wYT5BC'U9y-Qn
v HTQ*^"b$H0除化脓创外，一般仅拆除皮肤缝合线，而埋没在深部组织内的缝线则不拆除。拆线时间不能机械地规定，主要根据切口部位、组织张力、局部血液供应情况及愈合状况等而定。愈合良好者术后8－12天拆线。张力大的部位应适当延长到10－14天拆线。拆除过早有创口裂开的危险，过迟易造成感染。如有减张缝合，应于术后3－5天拆除。拆线时可隔一针拆一针，间隔1天再全部拆除。用碘酊消毒外露的缝线，用镊子夹住线端稍向外提，之后紧贴皮肤用灭菌剪刀剪断，抽出缝线，针孔涂碘酊。只有正确地引流才能防止感染的发生和扩散，加速愈合，而引流不当会增加感染的机会。引流时，引流物的类型和大小要与其适应症相适应。引流物放置的位置必须正确，应放在切口较低的一端。体腔引流时放置其最低部位，但不要直接压迫血管和神经，最好不经手术切口，应再造引流口，以免发生感染、切口裂开及切口疝。引流物应固定确实，以防滑脱或落入体腔内。浅部引流可用别针固定，深部引流需用缝线将引流物固定在皮肤上。引流必须通畅，否则不仅达不到引流目的，反而有害。中国宠物医师网x+b1?K k x
