浅谈兽医外科医师的三大素养
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摘要：在兽医临床医疗中，外科手术占有相当重要的地位，据统计可占临床病例的6%左右。目前，在部份兽医外科医师中，存在着一些错误认识，认为手术就是一种技术，只要技术熟练、速度快，就能显示出水平，而忽视无菌观念，造成不必要的术后感染；忽视基本操作原则，导致不必要的术后并发症；忽视爱护活组织观念，使术后组织器官失去正常的功能。外科水平的高低是衡量一个医疗单位医疗水平的重要指标，外科医师具备良好的素养，是手术成功的关键，同时也是减少术后并发症的必要保证。中国宠物医师网 `G)?Mn3F0J
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关键字：外科手术素养4r&o.n,N!~%AMH0
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1.无菌观念素养s%V:tF2Q| N'X0
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微生物普遍存在于机体及周围环境，一旦皮肤、粘膜的完整性遭到破坏，微生物就会侵入机体内，生长繁殖而致病。为了避免术后感染，必须在术前和术中有针对性地采取一些措施，即无菌技术。无菌素养就是把无菌操作作为一种养成来加以重视，其主要包括手术用品的准备、手术室管理的基本要求，以及手术进行中的无菌操作。中国宠物医师网 |m ^?D
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1.1手术用品的无菌准备对手术用品常用的无菌处理方法有，物理灭菌法、化学消毒法和气体熏蒸消毒法等。N-E7|2W"u:nt.u+P0
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M.w;]O01.1.1物理灭菌法中国宠物医师网{2Y$D grv@ qQ Zh
q:gi Q w%]@%C7z#^^01.1.1.1高压蒸气灭菌法手术备备的包裹不要过大、过紧、排得太密，一般包裹应小于55cm×33cm×22cm，否则，妨碍蒸气的透入，影响灭菌效果。储槽内用高压蒸气灭菌法灭菌过的物品，未打开储槽，其有效期为7天，过期需重新灭菌方能使用。u An ZF W
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J2L k q%Tf.~01.1.1.2煮沸灭菌法物品应全部浸入水中。橡胶类和丝线应在水煮沸后放入，以缩短煮沸时间，一般煮沸15分钟即可取出，避免煮沸时间过长，使橡胶变性，丝线抗张能力减低。玻璃类物品应用纱布包好，凉水时放入，灭菌时间应从水煮沸后算起，中途加入物品应重新计时。煮沸灭菌法灭菌过的物品，有效期为12小时，过期后应重新灭菌。 Uo+O%p'_(J k0
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xd-Lb01.1.2化学消毒法适用于锐利器械、内窥镜等不适于用热力灭菌的器械。常用的消毒液有70%酒精、0.1％新洁尔灭溶液、0.1％洗必泰溶液等。消毒物品应全部浸入消毒液内，消毒时间必须够30分钟，浸泡前洗净油污、血迹等，有轴节的器械应张开，管、瓶类物品的内面也应直接接触到消毒液，中途加入其它物品应重新计时，使用前将物品用灭菌生理盐水冲洗干净，以免刺激组织。用化学消毒法消毒过的物品有效期为12小时。中国宠物医师网MD9A:}E'm6h9w ML
g Zu1AXg#BL N01.2手术室管理的基本要求0rP+f,cM }Ul0
y!qf'Q/y SquU^X"a01.2.1工作人员进入手术室的基本要求严格遵守无菌原则，穿手术室备好的衣、裤、鞋、帽子和戴口罩，保持清洁安静。禁止吸烟或大声喧哗。有呼吸道感染及化脓性病灶者原则上不得进入无菌手术室。加强工作的计划性，减少出入手术室的次数。中国宠物医师网$Mtid)X,T
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1.2.2参观手术室的基本要求参观者也应严格遵守无菌原则，穿手术室备好的衣、裤、鞋、帽子和戴口罩。站在指定地点，不能距手术台太近或站得过高，不得随意走动。保持清洁安静，禁止吸烟或大声喧哗。参观感染手术后不得再到其他手术室参观。+j+~w!j)L,`7Y
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UV+vYS:\ EJ8AL)U01.2.3术前手术室的消毒手术室内空气应定期和不定期进行消毒。通常采用乳酸消毒法，100m2的空间可用80%乳酸12ml倒入锅内，置于三脚架上，用酒精灯加热，待蒸发完后将火熄灭，紧闭30分钟后通风。中国宠物医师网[3L? Z(rpi.z2W$R
fo"wm!t3sb01.2.4术后手术室的消毒每次手术后应彻底清扫洗刷，清除污染敷料和杂物，用紫外线灯照射灭菌，接台手术时需照射30分钟后方可再次施行手术，所有手术用品按要求重新无菌处理。:\S$} {
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1.3手术进行中的无菌原则在手术过程中，尽管器械和物品都已灭菌、消毒过，手术人员已洗手消毒，穿戴无菌手术衣、帽、口罩和手套，手术区也已消毒和铺盖无菌创巾，为手术提供了一个无菌的操作环境，但是，还必须遵循无菌操作规则，保证已灭菌、消毒过的物品、术者手臂及手术区免受污染，手术进行中的无菌原则包括：中国宠物医师网@5i]P
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Fa s%pe}k01.3.1大动物腹腔手术时，术者不仅要消毒双手和小臂，还要消毒大臂。中国宠物医师网%|*u&N:c$fl4z _C
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1.3.2手术人员穿无菌手术衣后应避免受到污染，手套破损或接触到有菌的地方，应重新更换。中国宠物医师网"H.V q V;Y I
#fH9s&gz.?i01.3.3手术人员面对面，面向消毒过的手术区域，只能接触已消毒的物品。同侧手术人员需调换位置时，先退一步，转过身，背对背地转到另一位置。不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。如怀疑消毒过的物品受到污染，应重新消毒后再使用。tMLM'a8F3J(GD0
wj P QPf-`01.3.4切开和缝合皮肤之前，需用70%酒精或2.5~3%碘酊涂擦消毒皮肤一次。中国宠物医师网2x!sO e |G%lU{
h-J'B+FG0x*Y k"Y01.3.5创巾若被浸湿，应及时更换或盖上新的创巾，否则可将细菌从有菌区域带到无菌区域。中国宠物医师网`Nv@ ?*y.} x;s
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1.3.6分清手术的有菌阶段和无菌阶段。如切开脏器之前，先用纱布铺垫保护周围组织，以防止或减少污染。&Y }] Sxy4g0
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1.4缺乏无菌素养的常见情况中国宠物医师网]BQ){2m'I$Rh-B6v
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1.4.1洗手过快，消毒时间不够，洗手后不用清水冲净肥皂泡未就用消毒液浸泡。中国宠物医师网V2O){4Va-a
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1.4.2缝合线不消毒就使用，个别医师手臂不消毒就戴手套，认为戴手套就不用洗手消毒，还自诩手艺高超，不会中途出现意外而弄破手套。中国宠物医师网 ? E0T] x`
| I:DS!B ?1|#n Y01.4.3中、小无菌手术时不戴口罩，更有甚者正患感冒、支气管炎、肺炎等上呼吸道感染性疾病也参加手术。在手术过程中不及时擦汗，头部汗液滴入术部而污染手术区。p v hn ^9y~~0
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1.4.4有的动物医院带许多学徒，管理不严，没有严格遵守参观制度；每次手术围观者太多，甚至让畜主随意进入手术室；戴衣帽不正规，四处走动或者站得过近、过高，影响手术的正常进行。 ^ d+zp)`[K,CL0
_l6Eg YFz#G01.4.5大型手术时人员分工不明确，没有术者、第一助手、第二助手、器械护士和巡回护士的概念。中国宠物医师网&t.A^1s b
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4u&b1n1D bJF,i01.4.6无菌手术和污染手术分不清，不能合理的把无菌手术安排在污染手术之前进行，同样的手术连台做时，不重新洗手、不更换衣服、帽子、口罩和手套，不更换消毒液重新消毒。中国宠物医师网
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1.4.7手术室制度不健全，不定期清扫消毒。 ]EAL'a+t"tK0
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2.操作技术素养中国宠物医师网#|O^;w J(Ya
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\0u1V)YdZ7w02.1操作技术素养的养成组织的分离、缝合、止血、打结及器械的使用等，都包括在手术的基本操作技术素养的范畴内，是做好手术的必要条件，必须牢固掌握，熟练地运用。
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}o5f C$b02.1.1分离总的分离原则是“显露充分损伤少，愈合有利机能好”。显露充分，切口位置尽量接近最好直达患部。损伤少，尽量与神经、血管、腺体输出管、肌纤维的走向平行或接近平行进行分离。愈合有利机能好，切口边缘要平整，不造成死腔，保证创液及分泌物的引流畅通，操作简单迅速，尽量缩短手术时间，二次手术时避开疤痕组织切开。我们的经验是“切口需要多大就多大，能够多小就多小；可用钝性分离，就不用锐性分离；能用刀，就不用剪”。n
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kEL} L$ct%oW*K B02.1.2缝合缝合的目的是使切开或离断的组织创缘相互对合，消灭死腔，促进创口早期愈合。另外缝合还可起到止血、重建器官或整形的作用，吻合和钉合也属于缝合的范畴。各种缝合方法有其优缺点，在术中应合理选用。中国宠物医师网*pn v@e3A |Cb
1rM NXh-}F02.1.3止血手术过程中的止血方法主要有压迫止血、钳夹止血、结扎止血、填充止血、电凝止血、烧烙止血、明胶海绵止血等；术中要随时止血，以保证术野的清晰，避免误伤。有些大型手术应在术前给动物注射增加血液凝固性的药物或输同型血液，借以提高血液的凝固性，减少手术过程中的出血；局部预防性止血可用肾上腺素止血法和止血带止血法。中国宠物医师网2\C"}"d.qqe
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2.1.4打结打结是结扎止血和缝合的最基本环节，正确而熟练地打结不仅可以防止结扎线松脱而造成继发性出血和创口哆开，而且可以缩短手术时间。打结可在台下练熟。中国宠物医师网(s$Xg.^%^'u vX
1?D0m/r#y4_/G0对每一项操作技术，要求术者运用稳妥、快速、合理，作为自身的一种基本养成。 b Q9tXCMdP,|N0
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m jK'ZM^Sw02.2缺乏操作技术素养的常见情况中国宠物医师网-w[ _)WW _
/wr'DS"g2ZX+v ?02.2.1术者在操作过程中，一是情绪不稳定，不能保持沉着、冷静，反应迟钝，一遇到特殊情况就忙乱无序；二是动作不够稳妥，不能按操作规程有序地进行。 _
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2.2.2基本功不扎实。切开时反复运刀，不能一次切开；止血方法运用不当，应该是用纱布按压止血，而不能有纱布擦血；打结不合理，双手用力不一致或用器械打结时，为了将结打在创口一侧，往一侧牵拉缝线后不回拉缝线而出现滑结，有的还打成假结；缝合时不能根据实际情况运用最佳的缝合方法；个别动作不能一次完成而反复操作；腹腔脏器在体外暴露时间较长，送回前不用生理盐水湿润，而造成腹腔脏器粘连。7CqPu)A0
&K6v5R0D.I02.2.3操作动作粗暴，对脆弱组织、重要组织不能轻巧地操作，不能合理地运用器械。中国宠物医师网_6q$lD%n:Nb8@
\:w"p)k-^| }02.2.4参加手术人员分工不明确，术者不能统观手术全局，缺乏配合，而使手术和麻醉时间延长，对机体造成不必要危险。j%ZD{1ye&Y,u*o/{0
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3.爱护活组织素养中国宠物医师网+i6bk.N.P
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3.1爱护活组织素养的养成爱护活组织素养就是在对机体正常生理机能干扰最小情况下，以最小的创伤为机体去除疾病的一种技术养成。要做到这一点并不容易，外科医师除应对患病动物整体状况进行仔细评价、对所治疗的疾病进行深刻地了解、对局部解剖要熟悉外，在手术操作过程中，还应遵循微创原则。中国宠物医师网9vhG e6~Vu7ma
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d1K#p%p03.1.1选择适当的术式宠物腹部手术时常取腹底壁切口，损伤小，出血少，有利于缝合。大动物腹部手术常取腹侧壁切口，若取腹底壁切口，术后易污染术部，不便于护理。保定方法也很重要，如大动物剖腹产，右侧切口时绝对不能采取站立保定，站立保定将导致肠管脱出于切口外而无法送回；头部手术时，其麻醉要充分，头部的保定要确实。中国宠物医师网G
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3.1.2.精细地分离组织分离时尽量按解剖结构和组织层次进行，这样既容易且组织损伤又少。分离神经和血管时，应使用无齿镊或无损伤血管钳。手术显露过程中要轻柔，避免使用粗暴的动作牵拉压迫组织，导致组织的挫灭，甚至失活。f@)|9Ckb
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y03.1.3随时保护切口避免术后切口感染的最有效方法是保护好切口，防止污染。无菌打开切口后，要用大的无菌纱布保护好创缘。关闭切口前，要用生理盐水彻底冲洗掉脂肪碎片、血凝块等。8X^%[8`F4h*r
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3.1.4保持术野的清晰创口局部积聚的血液、血清，是细菌良好的培养基，不彻底的止血和异物残留是切口感染和延期愈合的重要原因，术中随时彻底地止血，既能减少失血量，又可保持术野的清晰，避免误伤组织。z?%`Qi$_%B-jx H9L0
Vg2mh&xz03.1.5分层缝合组织创口缝合时，应按解剖结构逐层缝合，避免错层而影响愈合。缝合不能留死腔，否则血液或体液积聚在里面，有利于细菌的生长，导致切口感染。缝合皮肤时创缘要对合整齐，打结时松紧适当，避免过紧造成组织坏死。0W2V Sz*TtV1? A!u0
(N&H1?7DL3lXn03.2缺乏爱护活组织的常见情况：B5J;R ax7j\*\0
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3.2.1采用术式不当不根据实际情况选择恰当的术式，如犬、猫剖腹术，一般不采用肋弓下斜切口，因为此切口损伤组织较多，且不利于愈合。犬、猫腹腔脏器游离性较大，取腹白线切口和肷部切口均可满足大部分腹腔手术的需要。个别医师为了手术速度而盲目扩大手术切口。中国宠物医师网@S3j _)C
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3.2.2止血方法运用不当毛细血管出血，用纱布按压片刻即可达到止血目的，可是有人喜欢用电凝止血，反而给局部造成大面积损伤，引起不良后果。钳夹止血时夹持组织过多，造成过多的组织挫灭。中国宠物医师网 AC5s Sz-C OF
7X5[FsYP/{03.2.3不能合理地选用器械如在大动物剖腹取胎术中，羊水或血液进入腹腔而不用吸引器或大注射器吸出而用纱布沾取，耗时且损伤大。3@U)v*D+n n0
.S+Tl9I6EN03.2.4缝合材料的选用不当主要是内脏的缝合，大都要求要用可吸收缝线，尤其子宫、膀胱及肠胃的粘膜层，而有人常用丝线缝合。中国宠物医师网:S }-V.uig,Mp$}
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3.2.5缝合方法运用不当该减张缝合的不采取减张缝合，张力过高，引起术后组织哆开或破坏了局部的血液循环，造成组织压榨坏死。胰腺损伤时，有人用单纯的缝合法闭合创口，这样胰腺内部留有缝线等异物而易引发胰腺炎，其最好的方法是在胰腺外部对创口进行结扎。缝合肠管时，有人用单纯的对合缝合或外翻缝合，而不用正确的内翻缝合，这样易造成肠漏而引起腹膜炎，处理不及时将以死亡而告终。皮肤应采取对合缝合或稍稍外翻缝合，有人在缝合时由于打结松紧度不适当，造成部份皮肤内翻，影响皮肤的愈合。中国宠物医师网"ZV Mxn
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4.结语中国宠物医师网4N{`8T/O(Pe/F0pN
y;B$YF`-A9t!v8u2CN04.1手术操作不当是影响手术创伤愈合的重要因素之一。如手术中大量地不必要地分离组织，粗暴地牵拉组织，止血不彻底，感染病灶对正常组织的污染，使用的缝合材料及缝合方法不当，创内留有异物及死腔等，轻者影响愈合，重者可导致不良的并发症甚至死亡。初学者一开始就应该重视无菌素养、熟练掌握各种操作技术、养成爱护活组织的良好习惯，并在以后的工作过程中作为一种基本素养。$i"Uiy`6TG2c4M0
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U0w-TE:F04.2同时，在医疗工作中，还要求广大兽医师们要以德育为核心，以实践能力为重点，学医先学德，认真对待每一例手术。不能只顾自己练手，不管患病动物的死活。实践能力差，相关的知识面窄，心有余而力不足，也不可能发挥出良好的医疗风德。医德和实践能力是相辅相成，相互促进的。医师必须加强专业知识的学习和实践能力的不断提高。这都要求广大兽医外科医师们，重视三大素养的养成。lj JY1r0
V,Ow0s7r6d0谢光洪 周昌芳 靳朝 孙大丹（长春市西安大路175号解放军军需大学军事兽医系130062）I+X3c-pWD7T
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f[nLxSgHQu0作者简介：（1978—）谢光洪 男 重庆永川人 博士研究方向:实验外科及手术学oxJ#a.rJ:C#f}0
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