犬胸壁透创的诊疗体会
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WRF$@0犬的胸壁透创多由胸壁的钝性伤和穿刺伤引起，为犬的常见病。胸壁钝性伤常因机动车碰撞、高处坠落或人为打击而发生；胸壁穿刺伤最常见的原因是戳伤、枪击伤或被其它动物咬伤。胸壁钝性伤和穿刺伤均可造成胸壁软组织的广泛性损害。因肋间肌损伤或破裂引起疼痛，动物的呼吸状态有所改变，表现为呼吸加深。动物有时还会出现胸壁皮下气肿，是由于肋间肌与胸膜破裂后，空气即可通过破裂孔进入到皮下，并沿肌肉层或筋膜层分布。此外，纵隔的气肿外延也可发展为胸壁皮下气肿。单纯闭合性肋骨骨折，很少引起严重症状，但肋骨骨折后尖锐的断端很容易造成肋间血管破裂，从而形成胸膜外血肿或血胸,甚至刺伤肺组织，造成气胸，若不及时治疗，患犬将很快死亡。当胸壁撞击点的两侧有多个肋骨发生骨折并有向内移位的游离骨片时，即为连枷胸。此时因胸膜内压改变，胸壁在呼吸过程中运动反常。吸气时游离骨片向内，呼气时游离骨片反而向外。形成连枷胸的动物有一系列呼吸参数的改变，如肺活量和机能余气量降低、低氧血症、气道阻力增加、呼吸运动加强等。根据动物胸壁的受伤情况与呼吸机能的改变，可对胸壁损伤程度做出初步判断。但最好进行X光检查，以此准确诊断胸壁损伤程度，及时进行正确的治疗。胸壁软组织的开放性损伤可按创伤治疗的一般原则和方法处理。胸壁的穿透创须立即用灭菌敷料覆盖创口，并采取必要的对症治疗稳定病情，然后再对胸壁创口进行处理，胸壁损伤若伴有肋骨骨折，应视骨断端移位情况，决定是否采取肋骨内固定术。中国宠物医师网 s6w?/c_/Y-U8k
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一、典型病例1中国宠物医师网yDNA` T
3^#u7j#R x&eM0（一）发病情况 g0m+e2d5Zxu,E0
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XuQc\ m0京巴犬，♂，1岁，体重6.5千克，3月7日晚该犬主人带其在外玩耍时被一狼犬咬伤。据主人描述，当时该犬被狼犬撕咬后并未发现有流血和明显的皮肤损伤。但当主人将犬带回家后发现其右侧胸壁皮肤鼓起，遂来我院就诊。中国宠物医师网)H(qlcO(\@:T
H4Z1Nd5q0（二）临床诊断及治疗中国宠物医师网 L;] g1{8{,T
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1.全身检查该犬体温39.2℃，脉搏为125次/分，呼吸为70次/分。该犬精神比较沉郁，神情恍惚，呼吸浅表，呈代偿性的腹式呼吸，几乎无法站立。右侧肩部、胸侧部皮下充满气体，皮肤随着呼吸的节奏鼓起和下陷。中国宠物医师网 \"N5m J#p+wb*o'K:C
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2.局部检查右侧胸壁用电动推子大面积剃毛后，发现皮肤上有3处破裂孔。分别在第2肋骨的中部和第3肋骨的1/3处和第6肋骨中部。听诊右侧呼吸音十分微弱，触诊右侧胸壁，皮下有大量气泡存在，其中位于第3肋骨下1/3处的伤口触诊可感知肋骨断裂。其余两处伤口处的肋骨虽未断裂，但有较明显的红、肿、热、痛等炎症反应。根据症状，诊断为咬伤所致的胸壁透创及右侧第3肋骨骨折。"[H!X5u4G0
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3.治疗_ o.[%y7l)[ ^ N[?
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（1）急救第一组:缩合葡萄糖氯化钠溶液40ml；第二组:5%葡萄糖溶液50ml，并加入维生素C0.5g，654-210mg，10%葡萄糖酸钙溶液5ml。分别静脉注射，防止休克。输液期间为了避免保定措施引起犬过分挣扎而加重病情，由主人抱着犬输液。 F
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（2）麻醉与保定846合剂0.4ml肌肉注射，待犬全身麻醉后做侧卧保定。中国宠物医师网 N ^+M G4R8X zN
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（3）术前局部处理创口周围剃毛、消毒。对于已经挫灭的组织予以清除，铺上创巾准备手术。N!x"sX6h x-q7Wd m0
i7`AH[ts jU/W0（4）手术中国宠物医师网']#o&v
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{;?,O5f0lx:S(\3xRx*~P0①寻找透创部位在皮肤弓起最高的部位，即第3肋骨下1/3处（该处触诊肋骨已断裂）纵向切开皮肤，小心分离皮下组织。可见一面积约为1.5×1cm2创孔，其正中有一暗红色的柔软组织，用组织镊将其轻轻夹起，发现为肺组织。将肺还原后在创孔正中发现肋骨断端上沿。中国宠物医师网%k Fg8d9s
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a]1?St Gn0②创口处理由于透创口的存在，胸腔内的负压很快消失，该犬呼吸十分困难，此时立即用灭菌的干纱布填入创口内，值得注意的是纱布的面积一定要比创口大并且一定要厚。并用浸有普鲁卡因溶液的纱布遮住伤口约5分钟，然后撤走该纱布。待患犬呼吸稍平稳后，用骨锉将肋骨断端锉平，并对齐断端予以整复，仔细清除创口内的异物、破碎的组织及游离的骨片。"| c l],^+Y-?0
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\?IR ~0③闭合胸腔从创口上角自上而下对胸膜和肋间肌做一层连续螺旋缝合，边缝合边取出部分纱布，待缝合仅剩最后1～2针时将纱布全部撤离创口，关闭胸腔。缝合一定要严密，确保不漏气。然后将胸壁肌肉与筋膜做第二层缝合。值得注意的是，由于肌肉组织已发生较严重的气肿，不能承受太大的张力，不但不能很好的防止漏气而且很容易脱针。所以在缝合这一层时并没有按照传统的左右创缘对齐缝合，而是采取了重叠式的缝合，即左侧创缘与右侧基部对齐缝合，右侧创缘与左侧基部对齐缝合。最后，结节缝合该处皮肤。中国宠物医师网5pv)I v.UG0@
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④另外两处破裂孔的处理分别用注射器将另外两处破裂孔周围皮肤下鼓起的气体抽出，并观察。结果第2肋骨处的创孔当气体抽空后该处皮肤不再鼓起，而第6肋骨处创孔周围的皮肤很快再次鼓起，证明该处还有一透创孔。按照之前的方法切开皮肤，并寻找到透创孔，将其关闭，并缝合各层肌肉、浆膜组织，并用输液用的针头接上注射器刺入胸腔中，抽出胸腔内的气体，尽量使其恢复为负压。最后结节缝合该处皮肤。中国宠物医师网`t%FH$RMuT%V
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⑤术后护理及病程术后用绷带沿肋骨方向绕身体做一加压包扎，进一步防止漏气和皮下气肿。术后每天给患犬输氧氟沙星葡萄糖注射液，连用4天；10%葡萄糖溶液70ml，维生素C0.5g，维生素B60.1g，肌苷0.1g，每天1次，连用4天。每天给患犬注射氨苄西林钠0.5g地塞米松磷酸钠5mg，连用4天。每天测体温、脉搏、呼吸数。该犬术后护理期间，体温在38℃～39.4℃。脉搏为90～120次/分，呼吸数在术后第15天时降至34次/分。第5天起用头孢唑林钠和庆大霉素分别肌肉注射，每天2次，连续5天。病犬在术后第2天开始少量的采食和饮水。术部皮下仍有少量气泡，拆掉绷带重新做加压包扎。术后第3天饮食欲基本恢复正常，皮下气肿基本消失，第5天拆掉绷带，伤口愈合良好，皮下气肿完全消失，皮肤平展。第7天拆线。在第8天时听诊右侧肺部已有较规律的呼吸音。第16天时X光检查肺部阴影正常，骨折肋骨的骨痂生长良好。第35天时随访，该犬呼吸正常，食欲、运动体能均良好。中国宠物医师网
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B Q8NQ s+e1{04.讨论与小结o$j%H1D'?(d0
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①本手术成功的关键在于就诊及时，抢救得当，术后护理完善。对于开放性气胸患犬，首先应采取急救措施，迅速清除胸腔内异物，闭合胸腔，恢复胸腔负压，防止休克。因为当胸壁透创引起气胸时，患侧肺萎陷，进行气体交换的能力丧失；同时胸腔大静脉血液的回流也受到影响；空气反复进出胸腔和纵隔的摆动，不断刺激肺、胸膜和门神经，患犬出现极度不安、呼吸困难、心跳加快等一系列症状，极易发生休克。因此，迅速闭合胸腔并通过迅速止血、扩充血容量、改善心功能、调节代谢障碍等措施才能防止休克。中国宠物医师网 w a4J@f:ae
MX4m z6V)wI#C0②在手术前往往采用846合剂做全身麻醉，而846合剂能抑制心脏搏起器的活动，还会抑制呼吸中枢，极易使患犬发生心脏衰竭而休克，甚至呼吸的停止。因此，用少于常量846合剂做基础麻醉，配合3%普鲁卡因溶液做局部表面麻醉，可防止动物在深度麻醉状态下发生休克甚至死亡。中国宠物医师网'JW m4W-V@
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③对于皮肤创口较小的病例，在寻找肌肉透创的位置时，应注意犬皮肤的游离性。如游离性小，肌肉创口就在皮肤创口对应的胸壁肌肉附近；如游离性大，在皮肤创口对应的胸壁肌肉上往往找不到创口，需切开皮肤仔细寻找。这样的犬皮下还易积气，肌肉创口不易找到。一般皮肤创口小又被凝血堵塞，皮下充满气体的病例，应先排除皮下空气，根据皮下鼓起气体的部位来确定透创的大致位置，确定皮肤切口的部位。切开皮肤后，看不到肌肉创口，可通过观察肌肉上渗出液冒气泡的部位来确定肌肉创口部位。如果皮下的渗出液较少，可滴数滴生理盐水于肌肉上，便于观察气泡。笔者所收治的这例病例在皮肤下直接可见较大的透创孔，直接暴露出胸腔，手术的视野相当的好，但同时在闭合胸腔时难度也相应的增大。中国宠物医师网5Uw d P8|1|X"Xr
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④禁止探诊，如胸壁肌肉创口较小，在寻找创口部位时应禁用探针进行探诊，以防使非透创转为透创或污染胸腔致继发感染。 e&A6h5\U Od0
GS:L*f&BIake0⑤在闭合胸腔时，肌肉的缝合方法不一定按照传统的对合缝合法，而应按照不漏气的原则进行缝合。多数情况下，由于空气不断的进出于创口，使创口周围的肌肉已经严重肿胀，如同青蛙肉一样，无法承受闭合胸腔所需的张力。所以在肌肉缝合上，笔者采取了“重叠多层”缝合法，并取得了良好的效果。在成功闭合胸腔并将皮下剩余的气体抽出后，利用绷带进行加压包扎也是非常有必要的，这样不但能够防止漏气的发生，促进组织的愈合，而且对肋骨断端的固定以及骨痂的生长都是非常有好处的。4Zi _5M:oS2S)C!a,\0
2y%?r@a }0⑥该种病例在补液时，应防止补给大量的生理盐水等等渗液而引发肺水肿。可以补充高渗液，并主要以晶体液为主。$W"u$rb0ze3KHL'TI0
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二、典型病例2中国宠物医师网GQ#d9BKE U
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（一）发病情况及临床检查6\0is$U&iY1U A X!G c5i;C0
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巴吉度犬，1岁，体重8千克。当日该犬与邻居家的一成年狼犬发生撕咬，狼犬咬伤该犬胸部后，很快发生呼吸困难，走路摇晃。遂来就诊。该犬体温为39.2℃，脉搏为118次/分，呼吸数为60次/分，可视粘膜发绀，严重呼吸困难，呈代偿性腹式呼吸。右侧第6肋骨处为中心的胸壁皮肤鼓起。 H0Ps+o7k$A$^0HYV0
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（二）诊断4w6t&z'^ v0
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根据病史、临床症状、诊断为外伤引起的胸壁透创。中国宠物医师网 [)d P%q7d L!u;Fp
)M C7b,`T.X&nB4C/k,`0（三）麻醉与保定中国宠物医师网GC2?IChE$\
[8@ f ]en4q v01.吸入麻醉及麻醉前给药该犬体重8千克，按0.04mg/kg体重肌肉注射阿托品作麻醉前给药；按0.05ml/kg体重肌肉注射846合剂作基础麻醉。5分钟后麻醉开始见效，8分钟后犬处于睡眠状态。中国宠物医师网5b.SY.`$n r
j#_;p Y B"~5rS U^M-A02.吸入麻醉维持麻醉采用安氟醚吸入麻醉，本手术采用泰州产ⅡM型吸入麻醉机与808D型呼吸机联合使用。首先气管插管，将犬头抬起伸直，使下颌与颈呈一直线；助手打开口腔，拉出舌头，使会厌前移；麻醉师左手持喉镜插入口腔，其镜片压住舌根和会厌基部，暴露会厌背面、声带和勺状软骨；在直视情况下右手持涂过润滑剂的气管导管经声门裂插入气管内。导管后端于切齿后方系上纱布条，固定在上颌上以防止滑脱。然后用注射器连接套囊上的胶管注入空气20ml，将气管导管与呼吸机上的螺纹管接头连接，施自主呼吸或辅助呼吸。打开氧气瓶开关，开启麻醉机流量表，调节氧气流量，充盈风箱内的呼吸囊，再启动呼吸机，潮气量调至每分钟120～180ml/kg体重，呼吸数调至16次/分。中国宠物医师网1lOE K9J+]~.N
+C0~wi2z]03.保定对动物实施左侧卧保定。中国宠物医师网V+Y|Uz9H] b
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4.手术以第6肋骨为中心，在右胸侧壁15×20cm2范围内剃毛、消毒。沿肋骨切开皮肤约6cm，直线切开皮肤、浅筋膜、胸深肌后，露出紧贴于肋骨旁的一纵向透创孔。用创钩扩开创口，认真止血。在肋骨中轴纵行切开肋骨骨膜，并在骨膜切口的上、下端做补充横切口，形成“工”字形骨膜切口。用骨膜剥离器剥离骨膜，上下均匀推动，使整个骨膜与肋骨完全分离，用骨剪切断肋骨的两端，断端用骨锉锉平，以免损伤软组织造成新的创孔，拭净骨屑及其它破碎组织。值得注意的是，在剥离骨膜的过程中一定要小心，千万不要伤及创孔，将其继续扩大。连续缝合骨膜及胸膜，并将创孔一并缝合。注意在动物吸气末端即胸腔内肺扩张到最大时关闭胸腔，尽量恢复胸腔内的负压。再分别连续缝合各层肌肉，结节缝合皮肤。7xY | R3EWZ0
!D n*Is8^6_0R05.撤离呼吸机先停用吸入麻醉药，并维持100%氧气5分钟，待动物有吞咽、咀嚼及咳嗽动作，意识完全恢复和呼吸正常时拔管。拔管前应松开固定导管的纱布条，吸出口腔、咽喉和气管内的分泌物、呕吐物等，然后放掉套囊内的空气，迅速将导管拔出，以防导管被咬坏。中国宠物医师网
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6.术后护理术后每天给患犬输氧氟沙星葡萄糖注射液，连用4天；10%葡萄糖溶液70ml，维生素C0.5g，维生素B60.1g，肌苷0.1g。每天1次，连用4天。每天给患犬注射氨苄西林钠0.5g地塞米松磷酸钠5mg，连用4天。术后一天患侧肺部呼吸音基本恢复正常，3天后食欲恢复正常，精神良好。)jW$G plm*{-sH o0
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三、讨论 K5z%q5a!f0
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（一）应用呼吸机对动物的影响及注意事项中国宠物医师网#Zpc3d:eDA$}I
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1.对呼吸系统的影响应用呼吸机可能导致肺部的感染、肺扩张、气胸等。肺部感染的主要原因是气管插管前端气囊周围存在细菌。病原菌感染途径为口腔，胃液中正常菌群经食道、咽部反流入气道。为防止肺部的感染应加强呼吸机的管理，并应用有效的抗生素。为防止肺扩张，潮气量应充足，同时加强护理。中国宠物医师网X?K
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气管内高压及换气量过大可能导致肺损伤，肺泡在高气道压力及一次大量换气的作用下，可能伸展过度而破裂。肺泡内气体外渗易造成气胸、纵隔气肿和心包气肿等。为防止这种情况，应严格遵守设定的换气方式，用气道内压检测器检测气道内的最高气压。中国宠物医师网 U:H.b V6h$I X-v
g h/Q1f(|+jH[o0使用呼吸机后，胸腔内压为正压，阻碍肺循环，致使中心静脉压上升，必须待动物恢复自主呼吸后才可停用呼吸机，并严格观察呼吸状况，观察有无皮肤发绀等。&e)t%C4n"Bb_0
x k6{ Um.{O02.对心血管系统的影响呼吸机可能会导致低血压和低血容量，应及时调整潮气量及呼气末正压。中国宠物医师网'[4pM4e#^W i
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3.对神经系统的影响若过度通气会造成碱血症，若通气不足，血液中二氧化碳分压上升，脑血管扩张，脑血流量增加，甚至造成颅内压增高。b H$D0@6R2`2Q0
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（二）吸入麻醉的优缺点中国宠物医师网}0Y4Y \N I-T H Eg8S
-n;l E-Nd$aT-IQ01.主要优点发挥麻醉作用快，容易控制麻醉程度，可迅速终止麻醉，不但安全可靠而且麻醉效果好，可以满足各种重大手术的要求。9^ G^ XBz.s0
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2.缺点在复合吸入麻醉（氧化亚氮）时，由于长时间麻醉易导致氧浓度下降，所以要有氧气监测设备。单一应用吸入麻醉药时，当吸入浓度提高时，易造成呼吸系统抑制，而引起呼吸停止。g8K iuh Y0
y:qPd9Rp+l'\ {0四、两种方法的效果对比中国宠物医师网 ]#V*N!f,eOu
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从2例病例来看，运用传统麻醉方法的手术难度非常的大，麻醉的程度不易控制，术后的恢复漫长，特别是呼吸功能的恢复非常缓慢。而运用吸入麻醉的病例，手术过程非常顺利，呼吸机的应用使手术的难度和危险性大大降低。术后的恢复也较前者快得多，患侧肺部的呼吸功能在最短时间内得到了恢复。a;P o ^ rX,xqS!v;N0
j2z1Mf pG y0五、小结中国宠物医师网 Y9U!ez9a0oR
.f0X!s mk? \i0W5M0犬的胸壁透创在临床上多是由于机械性外伤引起的，如外力打击、碰撞、动物之间的撕咬、戳伤、枪伤等。预后主要由受伤的程度和部位以及救治是否及时决定。如果已形成开放性气胸并伴有大面积软组织损伤或肋骨骨折的病例，由于伤口的污染极易继发感染形成脓胸、胸膜炎、肺炎。透创部位靠近心脏的还易造成心脏的损伤。治疗犬胸壁透创的核心是尽快关闭胸腔，恢复胸腔的负压和控制继发感染。如果有条件，则应在第一时间连接上呼吸机，帮助病犬呼吸。没有条件的，应首先用大于创口的无菌纱布块（至少大于创口5cm）堵塞透创口，阻止空气进入胸腔内。然后缝合创口关闭胸腔，关闭胸腔后应立即排除胸腔内的气体，恢复胸腔负压。在整个手术过程中应同时进行强心、止血、止痛、抗感染等对症治疗。胸壁透创在术后应密切注意全身体况的变化，让病犬安静休息，注意保温，多饮水，增加易消化和富有营养的食物。全身使用足量抗生素控制感染，并根据每天病情的变化进行对症治疗。中国宠物医师网[ K5y/l%g!D(_ }b
