循证兽医学（EBVM）的目的是通过为临床医生提供高质量的信息以及更重要的是有效使用这些信息所需的决策工具来改善患者护理。最终目标是为患者带来更好的结果。1,2
有充分的理由相信循证医学（EBM）方法确实能产生更好的患者治疗效果。尽管对此存在一些争议，但循证医学（EBM）的培训和实施似乎可以提高患者护理质量并减少人类医学中的错误。3-8这在兽医学中可能也是如此。鉴于与不太可靠的轶事证据相矛盾的研究，曾经很常见的、几乎没有好处或危害很大的医疗实践已被抛弃。9-11 尽管循证医学存在局限性，但越来越明显的是，循证医学在服务于患者福利方面优于基于意见的医学。
这就提出了一个问题：EBVM 与护理标准之间的关系应该是什么。如果我们知道依赖临床经验、专家意见和习惯会导致患者的结果比循证实践更差，那么兽医难道不应该采用 EBVM 吗？如果 EBVM 比其他方法更有效，那么是否有道德义务去实践它？12如果 EBVM 可用于建立护理标准，是否有法律义务这样做？13-16
护理标准是什么？
总体而言，兽医行业并不急于采用正式的兽医护理医疗标准。保护兽医免受诉讼和支持个体临床医生的自主权似乎比颁布标准保护公众更为重要。例如，2014 年，美国兽医协会（AVMA）以压倒性多数拒绝支持一项声明，即兽医疗法应经科学研究证明有效，而无效的治疗方法（如顺势疗法）应不予鼓励。17,18在反对该决议时，AVMA 领导层明确拒绝颁布任何可以要求兽医遵守的医疗标准的概念。19
政府对兽医执业的监管似乎也未能有效实施可接受执业的科学标准。不科学的方法，包括顺势疗法、探水术、能量疗法等，几乎不受法律体系的约束。20只要至少有几位兽医或客户为其辩护，法院就很不愿意将任何兽医执业判定为不可接受，无论其科学证据如何。
尽管如此，“护理标准”一词仍被广泛使用，兽医通常认为他们应该尽可能遵循。不幸的是，“护理标准”一词的定义并不一致。有时，例如在医疗事故法中，它被定义为最低可接受的护理。个案中的最低标准是什么，由法院根据相互竞争的专家证人的论点决定。最常见的是，医生或兽医必须遵循的护理标准，以避免被判定为疏忽或医疗事故，本质上是类似情况下的习惯做法。13,14,16,21与 EBM 的原则相反，护理标准的法律定义强调意见和习惯，而不是科学证据，从而强化了 EBVM 试图修改的过时实践模式。
然而，科学证据在确定人类医学护理标准方面逐渐发挥更大的作用。临床实践指南（CPG）是 EBM 的决策工具之一，越来越多地被接受为与可接受护理相关的工具。虽然 CPG 不能代替专家证人的证词，但它们在法庭上被用来挑战或捍卫临床医生的决定，通过为常规护理设定背景。16
在医疗事故法中，对地方性规则（即临床决策应根据地方性而非国家标准进行判断的理念）的依赖也在减少。22,23 EBM促进了继续教育和科学研究的普及，这提高了人们对临床医生应了解全国乃至全球最新证据和常见做法的期望。这鼓励了采用 EBM，这有助于临床医生满足这一期望并随时了解其领域的进展。
定义预期护理标准
当然，护理标准不仅仅是法庭定义的法律概念。该术语通常不仅代表最低可接受的护理，还代表预期或黄金护理标准。新测试或新疗法的公告通常被称为“新护理标准”。一些临床实践指南包含义务条款，规定临床医生“必须”或“应该”以 CPG 建议的方式处理特定问题。尽管明确声明这些文件并非旨在建立法律标准，但这种语言暗示它们代表了最佳实践。
由于我们都希望提供最好的护理，我们可能会倾向于采用 CPG 和共识声明作为黄金标准。尤其是学生和早期职业兽医，可能会向 CPG 寻求明确的指导，并帮助他们实践最好的医学。人类医学中的 EBM 为此提供了先例。CPG 和其他指南通常以证据为基础，通过严格的方法制定，并建立在大量经过严格评估的证据之上。医生通过培训和在报销和医疗事故法中使用这些文件，被鼓励依赖此类指南，因此它们通常被视为事实上的护理黄金标准。16
EBM 既可以挑战也可以捍卫使用 CPG 来定义预期的护理标准。如果此类工具基于对高质量研究证据的严格审查，它们确实比个人临床经验或专家护理提供了更好的指导，因此临床医生应该高度尊重这些文件。另一方面，EBM 强调批判性思维和决策，将研究证据与其他考虑因素结合起来，包括这些证据对个体患者的适用性以及患者的目标和资源。在情况需要时，深思熟虑的基于证据的决策有时会导致回避 CPG 的建议。
在兽医学中，建议使用 CPG 来制定医疗和法律护理标准。15不幸的是，与人类医学相比，此类指南通常不那么严格，而且基于的证据也较弱，因此它们通常不太适合此类用途。然而，随着 EBVM 的广泛采用和更好的研究证据，CPG 可能会在定义法律最低护理标准和最佳实践方面发挥更大的作用。
最后，兽医面临的问题是，在客户经济拮据的情况下，如何定义和遵守护理标准。EBVM 在这方面也能提供帮助。从法律角度来看，一些人认为，即使主人负担不起黄金标准，提供“次等”护理也是不可接受的。然而，这在兽医中是一种普遍的做法。兽医常常面临次等护理和完全不护理之间的痛苦选择。
多种护理选择
我是无障碍兽医保健倡议（IAVH）的成员，该倡议致力于克服服务不足社区中有效兽医护理的障碍。24这项努力的一个方面是认识到可接受的护理标准既可以基于证据，又可以在经济约束下灵活应对。研究证据不仅应用于定义最佳或黄金标准，还应用于阐明各种护理方案的风险和益处，以便兽医和宠物主人能够在现有资源的限制范围内提供所需的护理。24
一些支持这一观点的研究已经发表。例如，评估犬细小病毒性肠炎和猫尿路阻塞的非标准管理的研究表明，与标准护理相比，以更低的成本实现可接受的结果是可能的。25,26结果可能比高成本方法的结果更差，但这些研究的目的不是确定最佳临床方法，而是为临床医生和宠物主人提供一系列选择，包括最先进、最昂贵的护理和不治疗或安乐死。慈善组织斯坦顿基金会最近宣布了一项 500 万美元的计划，以资助更多研究，以确定和支持兽医患者的一系列护理选择。27
兽医自然希望为我们的病人提供最好的护理。我们当然也希望避免被指控疏忽或渎职。在没有黄金标准的情况下，拥有最佳治疗和最低可接受治疗的可靠基准将具有很大的价值。
研究证据和 EBVM 可以帮助我们理解法律和医学护理标准，但不能严格定义这些标准。在这方面，EBVM 最有用的方面是它支持批判性思维，将研究证据应用于个别患者的需求。理想情况下，这种方法将允许在众多可用选项中选择最佳护理，并且即使未达到预期结果，也能为临床医生的选择提供依据。
Brennen McKenzie，文学硕士、理科硕士、兽医学博士、兽医学硕士，在宾夕法尼亚大学兽医学院就读并担任小动物全科兽医后发现了循证兽医学。他曾担任循证兽医学协会主席，并通过他的SkeptVet博客、科学医学博客等与公众联系。他拥有兽医针灸医学认证。专栏作家的观点不一定反映兽医实践新闻的观点。
参考【略】。
